Cogmed trénink pracovní paměti - první zkušenosti

Vybrané studie s použitím Cogmed tréninku pracovní paměti

Thorel et al., 2009: Training and Transfer Effects of Executive Functions in Preschool Children

Cíl: Zjistit, zda je možné zvýšit kapacitu pracovní paměti nebo schopnosti inhibice odpovědi u předškolních dětí počítačovým tréninkem pracovní paměti (PP) nebo inhibičních funkcí (IF).

Metoda: N = 64, 4-5 let, semi-randomizovaný výběr: 4 skupiny: 2 experimentální (1. PP, 2. IF), 2 kontrolní (1. aktivní – komerční PC hra; 2. pasivní – pouze test před a po). Použité programy byly vyvinuté ve spolupráci s Cogmedem: 25 sezení, 5 dní v týdnu/5 týdnů, 15 minut/sezení, algoritmus adaptivní zátěže.

Výsledky: Trénink PP může být efektivní i u dětí mezi 4 a 5 lety a zvyšuje jak PP, tak pozornost. Trénink vizuální PP se projevil i u netrénované verbální PP, a to dokonce s velkým efektem (Effect size dle Cohenova d: 0.91 – 1.15). Trénink IF neprokázal signifikantní změny oproti kontrolní skupině.

Westerberg et al., 2007a: Computerized Training of Working Memory - A New Method for Improving Cognition in Aging

Cíl: Porovnat efekty tréninku PP u starších a mladších dospělých. Pozornost věnována zejména generalizaci a přetrvávání tréninkem dosažených změn.

Metoda: N1 = 45, věk: 60-70 let; N2 = 55, věk: 20-30 let. V obou skupinách randomizované rozdělení mezi experimentální a kontrolní skupinu. Postup tréninku totožný s předchozími studiemi.

Výsledky: U obou skupin zvýšení pracovní paměti, a to jak v úkolech srovnatelných s trénovanými, tak v úkolech vzdálených tréninku (Číselný a prostorový roz-sah, popředu a pozpátku). Efekt se dále generalizoval na zlepšení pozornosti (PC test pozornosti PASAT) a na subjektivně hodnocené zlepšení paměti a zmírnění kognitivních problémů v běžném životě (sebeposuzovací dotazník CFQ). Skupina starších osob dosáhla menších změn v porovnání s mladšími. Nebyly prokázány statisticky významné změny v intelektu (Raven), epizodické paměti (RAVLT) a schopnosti ovládnout interferenci (Stroop).

Westerberg et al., 2007b: Computerized Working Memory Training After Stroke – A Pilot Study

Cíl: Prozkoumat efekty tréninku PP u pacientů po cévní mozkové příhodě (CMP).

Metoda: Randomizovaná pilotní studie s experimentální a s pasivní kontrolní skupinou, N = 18, průměrný věk: 54 let. Průměrná doba po CMP = 1 rok. Intervence se nelišila od předešlých studií.

Výsledky: U netrénovaných úkolů na pracovní paměť (Span board - Prostorový rozsah, p<0.05, ES = 0,83; Digit span - Opakování čísel, p<0.005, ES = 1,58) i pozornost (PASAT - PC test pozornosti, p<0.001, ES = 0,61; Ruff 2&7, p<0.005, ES = 0,81) byly shledány statisticky významné efekty tréninku. Dále bylo zjiště-no signifikantní snížení kognititvních potíží (sebeposuzovací škála CFQ, p<0.005, ES = 0,80). Nebyly prokázány statisticky významné změny v intelektu (Raven) v deklarativní paměti (Claeson-Dahl) a ve schopnosti ovládnout interferenci (Stroop).

Neurofyziologické efekty tréninku pracovní paměti Olesen et al. 2004. Increased prefrontal and parietal activity after training of working me-mory

Popis: 2 experimenty, N = 3 + 8, věk = 20-31 let, bez psychiatrického ani neurologického onemocnění v anamnéze; intervence: standardní 25 denní trénink pracovní paměti. Studie s použitím funkční magnetické rezonance (fMRI) prokazuje zvýšení aktivity v prefrontální a parietální oblasti mozku.

McNab et al., 2009. Changes in Cortical Dopamine D1 Receptor Binding Associated with Cognitive Training

Popis: N = 13, věk: 20 - 28 let. Bez psychiatrického ani neurologického onemocnění v anamnéze; intervence: standardní 25 denní trénink pracovní paměti.

Studie za použití pozitronové emisní tomografie (PET) prokazuje zvýšení denzity korových dopaminových D1 receptorů a změny D1 vazebného potenciálu v prefrontální a parietální oblasti (snímky B a C) po dokončeném 25 denním tréninku PP. Tento nález je specifický, protože D2 receptory (snímky D a E) zůstaly beze změn.

Cogmed training web

Skrze stránku Cogmed training webu (CTW) sleduje terapeut, uživatel samotný či asistent trénovaného dítěte (zpravidla rodič) postup uživatele po celou dobu tréninku. Uživatel se do programu přihlašuje pod unikátním jménem a heslem, skrze které jej terapeut identifikuje mezi ostatními klienty na Cogmed training webu.

CTW obsahuje:

Kazuistika - Cogmed trénink pracovní paměti u pacientky s afázií po intrakraniálním krvácení po prasklém aneurysmatu

Aneta se narodila v roce 1989, žije v obci na Jesenicku v bytě se svou matkou a dvěma mladšími sestrami. Po dokončení základní školy se začala učit v oboru prodavačka na potravinářském učilišti. V dubnu 2006 u ní došlo k intrakraniálnímu krvácení po prasklém aneurysmatu. Z Jesenicka byla převezena do FN Olomouc. Zde bylo CT vyšetřením diagnostikováno subarachnoidální krvácení ve všech bazálních cisternách a hemocefalus II. a IV. komory. V prů-běhu hospitalizace u ní byla provedena dekompresní kraniotomie. Až do začátku června 2006, tedy zhruba 3 měsíce, byla v kómatu. Při propuštění z FN Olomouc byla u Anety konstatována expresivní fatická porucha, fatická hemiparéza s kontrakturou na horní končetině.

Po propuštění z nemocnice absolvovala několik pobytů v rehabilitačním ústavu. Od listopadu 2007 dochází rovněž k ambulantní léčbě na naše pracoviště v Centru duševního zdraví Jeseník. Pro popis stavu při přijetí využíváme zprávy logopeda: „Těžký stupeň expresivní amnestické afázie, alexie, agrafie. Verbální komunikace omezená, s využitím neverbálních prostředků a dopomocí okolí. Výrazný defekt především ve výbavnosti paměti. Slovní zásoba 3 slova. Značně nízká tenacita pozornosti - při logopedické intervenci vydrží 15 minut.“

Od listopadu 2007 Aneta na naše pracoviště docházela do nedávné doby na EEG biofeedback. Absolvovala přes 120 sezení se zlepšením pozornostního beta/theta indexu z 3,4 na dnešních 1,7, což můžeme považovat za normu. Aneta pravidelně docházela na biofeedback, kde se snažila a soustředila, po cca 90 sezeních se však dostala na úroveň, ze které se dále příliš nezlepšovala. Slovní zásoba se mezitím zlepšila na cca 200 slov. Anetina matka byla frustrována negativismem své dcery k většině činností v domácím prostředí. Aneta neměla zájem doma procvičovat ani cvičení od logopeda, ani jiný kognitivní trénink (paměti a pozornosti). Pokud Aneta nepociťovala okamžitý efekt svého snažení, tak činnosti raději odporovala. Po zvážení jejího způsobu práce a našich teoretických i prvních praktických zkušeností, jsme se s Anetou a její matkou dohodli na vyzkoušení Cogmed tréninku pracovní paměti. Očekávali jsme, že Anetu zaujme forma tohoto tréninku, který v mnohém připomíná hru a kde je uživatel po úspěchu ihned odměňován.

Aneta započala svůj trénink pracovní paměti v dubnu tohoto roku. Verbální úlohy byly omezeny pouze na jedinou, vzhledem k tomu, že pacientka zapomněla i bazální znalost anglického jazyka a verbální úlohy jí obecně činily obtíže. V této souvislosti byl pro nás důležitý závěr Lucasovy studie (2008), která ukázala na větší efektivitu tréninku vizuálně prostorových úloh na pracovní paměť, než verbálních, a to jak v oblasti pracovní paměti samotné, tak v chování. Aneta si dále denní trénink rozdělovala zpravidla do dvou částí kvůli poklesu pozornosti.

Již při první kontrole tréninku pacientky po prvních 5 dnech jsme zjistili stoupající trendovou křivku kapacity její pracovní paměti. Matka Anety si chválila, že její dcera u tréninku, na rozdíl od ostatních „povinností“, vydrží. Známkou toho, že se na trénink skutečně soustředí, pro matku bylo dceřino zívání, které měla dle zkušenosti spojené s tím, když její dcera „napíná mozek“. Rovněž Aneta byla během kontrol v dobré náladě, o tréninku se vyjadřovala s uspoko-jením a nejevila touhu jej přerušit. Za jeho dokončení pak dostala od matky slíbenou kosmetiku.

Měsíc po dokončení tréninku, tedy na počátku července, jsme provedli kontrolní vyšetření. Zde jsme opět využili nezávislého vyšetření logopeda. Ten konstatoval výrazné zlepšení výbavnosti paměti, zvýšení slovní zásoby na zhruba 500 slov a prodloužení tenacity pozornosti - při logopedické intervenci na 45 minut. V této době byli poprvé schopni začít s učením abecedy a čísel. Matka Anety si stejně jako logoped cenila především zlepšené výbavnosti pa-měti a neustále se zvyšující slovní zásoby. Celková nálada Anety se zlepšila, doma se začala daleko více zapojovat do domácích prací. U započaté čin-nosti nyní vydrží déle, snaží se překonávat neúspěchy.

Před tréninkem a měsíc po jeho ukončení, tedy přibližně po 3 měsících, jsme provedli kontrolní neuropsychologické vyšetření. V testové baterii byla per-formační část WAIS-R, WMS spolu se subtestem Prostorový rozsah (Span-board) z WMS-III, dále Bentonův vizuálně retenční test, Rey-Ostereithova figura a Ravenovy progresivní matice. Ve všech zkoumaných testech klientka dosáhla určitého zlepšení, nicméně tento rozdíl nebyl natolik výrazný, aby nemohl být považován za efekt retestu. Daleko závažnější změnou při retestu však byla pro nás výrazně bohatší verbalizace odpovědí, zejména u WAIS-R.

Po dvouměsíční přestávce pacientka nyní pokračuje s Cogmedem v navazujícím kondičním tréninku. Můžeme s uspokojením souhlasit s logopedem i s Anetinou matkou, že Cogmed trénink pracovní paměti u ní znamenal výrazné zlepšení. Při kontaktu působí uvolněněji, využívá svou neustále se zvětšující slovní zásobu, k řešení problémů přistupuje aktivněji. Dokáže si nyní uvědomit analogie aktuálního problému s již dříve vyřešenou situací a dopomoci si tím k jednoduššímu řešení. V současné době umí již bez problémů abecedu, začíná spojovat slabiky a číst.

Závěrem citujeme klientčinu matku: „Aneta se po propuštění z nemocnice neustále zlepšuje, ale toto byl skok“.