Cogmed je komplexní pětitýdenní program podobný počítačové hře, který napomáhá dětem i dospělým s deficity pozornosti tím, že tréninkem zvyšuje kapacitu jejich pracovní paměti. Program se skládá ze série vizuálně prostorových a verbálních úloh. Neustále se adaptuje na aktuální kapacitu pracovní paměti jedince, čímž se podstatně odlišuje od jiných počítačových kognitivních tréninků. Tím program udržuje stálou optimální hladinu obtížnosti. Uživatel nemů že být při tréninku přetížen nebo naopak odrazen opakovanými neúspěchy. Klient musí svou pracovní paměť - pozornost neustále napínat, aby ve hře - tréninku postoupil. Před samotným tréninkem probíhá vyšetření a zhodnocení užitečnosti či nutnosti tréninku pracovní paměti pro daného klienta. Celý program pak čítá 25 se-zení po 30 – 45 minutách. Klient trénuje na domácím počítači s připojením na internet 5 dní v týdnu během 5 týdnů. Vždy po pěti dnech tréninku následují dva dny odpočinku. Po ukončení tohoto intenzivního tréninku může klient program využít 100x během celého následujícího roku v odlehčené verzi 15 minut den-ně. Dospělý klient trénuje obvykle sám, případně za podpory rodiny, dítě za dohledu rodiče či jiného dospělého a společně konzultují průběh tréninku 1x týdně s terapeutem, a to buď po skypu nebo při osobním pohovoru. Trenér sleduje průběh tréninku na svém počítači skrze webové rozhraní. Po ukončení tréninku samotného proběhnou ještě dvě kontrolní setkání terapeuta s klientem.

Tréninkový program - shrnutí

Cogmed RM - Školní věk - vizuálně prostorové i verbální úlohy, uživateli je po odtrénovaném tréninkovém sezení umožněno zahrát si dětmi oblíbenou hru za odměnu

Cogmed Pracovní paměť

Klasická teorie rozděluje paměť na senzorickou, krátkodobou a dlouhodobou. O krátkodobé paměti můžeme uvažovat jako o „pracovním stole“ vědomí, na kterém dočasně uchováváme informace, se kterými zároveň aktuálně operujeme. Krátkodobá paměť, respektive její aktivní část, se tak někdy označuje jako operační nebo pracovní paměť. Dočasně v ní uchováváme nejen informace ze senzorických systémů, ale také data, která jsme si vybavili z dlouhodobé paměti. Nejrozšířenější teorie popisující pracovní paměť rozlišuje mezi jejími třemi komponentami: centrální exekutivou zaměřující pozornost a koordinující procesy, fonologickou smyčkou uchovávající verbální informace a vizuálně prostorovým náčrtníkem uchovávajícím vizuální představy (Baddeley & Hitch, 1974).Jiní autoři tuto teorii modifikovali a tvrdí, že pracovní paměť je lépe popsatelná jako pasivní paměťová komponenta plus akti vní komponenta kontrolující pozornost. Výzkumníci (Awh & Jonides, 2001; Desimone, 1996) rovněž ukázali, že pracovní paměť je nezbytná pro kontrolu pozornosti.

Pracovní paměť úzce souvisí s koncentrací pozornosti: zapamatujeme si informaci po krátkou dobu při soustředění, ale tato informace mizí, pokud jsme roztržití.

Kapacita pracovní paměti

Psycholog George Miller (1956) tvrdil, že kapacita krátkodobé paměti se pohybuje kolem tzv. „magického čísla 7 ± 2“. Touto limitou se rozuměla samostatná písmena, slova, čísla nebo prostorové pozice, ale také jejich shluky (např. pamatování si telefonního čísla po trojicích: 777 123 456) nebo smysluplné jednotky.Kapacita pracovní paměti byla tradičně chápána jako organismu daná, neovlivnitelná konstanta. Až výzkumy v posledních letech dokazují, že kapacitu pracovní paměti lze tréninkem zvětšovat.

Nelson Cowan (2001) ukázal, že pasivní paměťová kapacita se pohybuje okolo čtyř prvků, pokud je zabráněno jejich opakování. Kapacita pracovní paměti je samozřejmě velmi individuální a navíc se mění podle věku, přičemž svého maxima dosahuje okolo 25 let.

Měření pracovní paměti

Mezi psychologickými testy dostupnými v České republice můžeme využít subtesty z Wechslerových škál. Z WAIS-R nebo WMS je to Opakování čísel, a to především pozpátku, kdy proband se zapamatovanými čísly musí provést navíc mentální operaci. Z WMS - III se využívá subtest Prostorový rozsah (Span-board). V zahraničí jsou v současnosti dostupné komplexní testy pracovní paměti. Pro děti je to kupříkladu Working Memory Test Battery for Children (WMTB-C) (Pickering, Gathercole, 2001) nebo počítačový Automated Working Memory Assessment (AWMA) (Alloway, 2007).

Pracovní paměť je schopnost krátce (pár sekund) si pamatovat informaci a tuto informaci použít při myšlení.

Využíváme ji například pro zapamatování si čísla při počítání nebo při vytáčení na telefonu, dále k zapamatování si instrukce a vykonávání kroků úkolu za sebou, při čtení a porozumění textu, při řešení problémů apod. Pracovní paměť je rovněž nezbytná při plánování, organizování a strukturování každodenního života.

Deficit pracovní paměti je prožíván jako:

Pracovní paměť a pozornost

Jedinci, kteří jsou slabí ve zvládání úloh vyžadujících pracovní paměť, selhávají rovněž v úkolech vyžadujících jejich pozornost (Conway et al., 2001, Engle et al., 2002). Kromě toho schopnost ignorovat rušivé informace je narušena, pokud člověk musí zároveň řešit úkol vysoce náročný na pracovní paměť (De Fockert et al., 2001).

Příkladem spojitosti pracovní paměti a schopnosti kontrolovat pozornost je tzv. efekt koktejlového večírku.

Studie 124 univerzitních studentů magisterského programu prokázala negativní korelaci mezi úrovní pracovní paměti a množstvím denního snění, které tlu-milo jejich koncentraci a úsilí (Kane et al., 2007).

Pracovní paměť u předškolních dětí

Studie předškolních dětí ukazují, že deficity pracovní paměti jsou asociovány s obtížemi v dosahování úspěchů v oblasti chování i školních dovedností, a to u dětí s i bez ADHD (Aronen et al., 2005, Taylor et al., 2000, Gathercole, Pickering, 2000, Jarvis, Gathercole, 2003, Gathercole et al., 2004). Z výsledků vyplývá, že i mírný deficit pracovní paměti může ovlivnit schopnost dítěte regulovat své chování a dosahovat školních úspěchů

Pracovní paměť a gramotnost

Pracovní paměť je silně asociována se schopností porozumět čtenému textu, a to jak u žáků základních škol (nezávisle na verbálních schopnostech a roze-znávání slov) (Cain et al., 2004), tak u vysokoškolských studentů (Daneman, Merikle, 1996). Kapacita verbální pracovní paměti je lepším prediktorem škol-ních úspěchů, specificky porozumění čtenému textu, nežli hodnota performačního a verbálního IQ (Alloway, 2009).

Existuje rovněž pozitivní korelace mezi kapacitou pracovní paměti a písemným projevem. Jedna studie kupříkladu ukázala, že 6 – 7 leté děti dosahující vysokých skórů v úlohách na pracovní paměť psaly texty s větší slovní rozmanitostí, soudržností textu a s obecně lepším hodnocením (Bourke, Adams, 2003). Tato spojitost není překvapující, pokud si uvědomíme rozličné kognitivní nároky při procesu psaní. Při psaní musí žák mít na paměti:

Děti, které byly v jedné studii identifikovány učitelkami z mateřských škol jako pravděpodobně slabší v gramotnosti a počtech, posléze dosahovaly v úlohách na pracovní paměť a exekutivní funkce nižších výkonů, než jejich vrstevníci, kteří nebyli učitelkami takto diagnostikováni (Taylor et al., 2000). Mimo to byli tito žáci svými učiteli častěji hodnoceni jako problémovější v oblastech chování a pozornosti. Tyto nálezy naznačují spojitost mezi pracovní pamětí, exekutiv-nímu funkcemi, chováním a školními dovednostmi, která je přítomna již v raném dětském věku.

Děti s ADHD mají významně nižší kapacitu pracovní paměti oproti svým vrstevníkům bez ADHD (Wilcutt et al., 2005, Martinussen et al., 2005, Karatekin, 2004, Wilcutt, 2005), a to jak ve verbálních, tak v neverbálních úkolech zatěžujících pracovní paměť. Tyto slabiny dětí s ADHD nejsou vysvětlitelné komorbidními poruchami čtení apod. (Martinussen et al., ibidem, McInnes et al., 2003).

Děti s ADHD dosahovaly v daném testu (VSWM) s věkem téměř nepatrného zlepšení, a to především v porovnání se svými vrstevníky bez ADHD, kteří se s věkem zlepšovali dle dané lineárně regresní křivky. Ve věku 15 let dosahovaly děti v kontrolní skupině cca 2,7x lepšího výsledku. Rozdíl mezi oběma skupinami je z hlediska effect size dle Cohenova d = 1.34. (Westerberg et al., 2004)

Pracovní paměť lze mentálním tréninkem normalizovat:

Metoda: N = 14 s diagnostikovaným ADHD, 7-15 let, dvojitě zaslepený, randomizovaný výběr. Experimentální skupina: program s algoritmem adaptivní zátěže, kontrolní skupina: program bez algoritmu adaptivní zátěže (konstantní nízká úroveň). 2 probandi v experimentální a 3 v kontrolní skupině zároveň uží-vali stimulancia. Intervence: Cogmed trénink pracovní paměti.

Výsledky: Signifikantní zvýšení PP u trénovaných úloh na vizuálně-prostorovou PP, ale i netrénovaných úloh na tzv. prostorový rozsah (subtest WMS-III). Signifikantní zlepšení v Ravenově (IQ) i Stroopově (pozornost, interference, inhibice odpovědi) testu. U experimentální skupiny došlo rovněž k signifikantnímu snížení počtu pohybů hlavy oproti skupině kontrolní.

Metoda: N = 53 s diagnostikovaným ADHD (9 dívek, 15 s ADHD typ převážně nepozorný, 9-12 let, bez medikace stimulanty). Multicentrická, randomizovaná, dvojitě slepá studie. Intervence: Cogmed trénink pracovní paměti.

Výsledky: Obdobně jako v předchozí studii došlo k signifikantnímu zvýšení trénovaných i netrénovaných úloh na PP, dále ke zlepšení v Ravenově testu (IQ), Stroopově testu (pozornost, interference, inhibice odpovědi), a navíc ke snížení symptomů nepozornosti, hyperaktivity a impulzivity na posuzovacích škálách vyplňovaných rodiči. V rámci studie proběhly 3 měření: před tréninkem, ihned po ukončení tréninku a 3 měsíce po ukončení tréninku.

Hlavním měřítkem byl Prostorový rozsah (subtest z WMS-III Span-board), což je úkol, který nebyl trénován. Efektem tréninku bylo 19% zvýšení kapacity vizuálně prostorové paměti, což odpovídá effect size 0.93. Zvýšení kapacity vizuálně prostorové pracovní paměti po medikaci s timulanty odpovídalo v jiných studiích effect size průměrně 0.5 (Barnett et al., 2001), 0.4 až 1.2 (Bedard et al., 2004) a 0.4 až 0.7 (Kempton et al., 1999). Efekt tréninku vizuálně prostorové pracovní paměti byl tedy srovnatelný s medikací.

Kontrolní skupina trénovala v těchto studiích totožný program, avšak jeho náročnost, respektive počet prvků k opakování, zůstával na úvodní spodní hrani-ci (2-3 prvky), místo toho aby se přizpůsoboval kapacitě probanda.